Ana səhifə

Centro universitario de oriente medico y cirujano comportamiento de las hernias inguinales y su recurrencia


Yüklə 479.33 Kb.
səhifə1/4
tarix11.05.2016
ölçüsü479.33 Kb.
  1   2   3   4
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE

MEDICO Y CIRUJANO



COMPORTAMIENTO DE LAS HERNIAS INGUINALES Y SU RECURRENCIA

EN PACIENTES DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL

MODULAR DE CHIQUIMULA

Estudio descriptivo sobre Hernioplastías Inguinales y su recurrencia en

todo paciente mayor de 12 años intervenido quirúrgicamente por Hernia

Inguinal en el servicio de Cirugía General del Hospital Modular “Carlos

Manuel Arana Osorio” de Chiquimula, de enero de 2003 a diciembre de

2006.

LUIS ALBERTO CHINCHILLA SOLIS


MEDICO Y CIRUJANO


Chiquimula, Guatemala, junio de 2007.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE

MEDICO Y CIRUJANO


COMPORTAMIENTO DE LAS HERNIAS INGUINALES Y SU RECURRENCIA

EN PACIENTES DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL

MODULAR DE CHIQUIMULA

Estudio descriptivo sobre Hernioplastías Inguinales y su recurrencia en

todo paciente mayor de 12 años intervenido quirúrgicamente por Hernia

Inguinal en el servicio de Cirugía General del Hospital Modular “Carlos

Manuel Arana Osorio” de Chiquimula, de enero de 2003 a diciembre de

2006.

TRABAJO DE GRADUACION

PRESENTADO AL HONORABLE CONSEJO DIRECTIVO

POR
LUIS ALBERTO CHINCHILLA SOLIS


EN EL ACTO DE INVESTIDURA COMO

MEDICO Y CIRUJANO

EN EL GRADO ACADEMICO DE

LICENCIADO


Chiquimula, Guatemala, junio de 2007.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE

MEDICO Y CIRUJANO


RECTOR
LIC. CARLOS ESTUARDO GALVEZ BARRIOS

MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO DEL CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE

PRESIDENTE: MSc. Mario Roberto Díaz Moscoso

SECRETARIO: MSc. Nery Waldemar Galdámez Cabrera

REPRESENTANTE DE PROFESORES:

MSc. Benjamín Alejandro Pérez Valdés

MCPA. Gildardo Guadalupe Arriola Mairen

REPRESENTANTE DE EGRESADOS A NIVEL DE LICENCIATURA:

Ing. Agr. Walter Orlando Felipe Espinoza

REPRESENTANTES DE ESTUDIANTES:

TAE. Renato Esteban Franco Gómez

TAE. Vanesa Noemí Monterrosa Morales

COORDINADOR ACADEMICO: Ing. Agr. Edwin Filiberto Coy Cordón


CHIQUIMULA, JUNIO 2007.

DEDICATORIA

A Jesús y María Santísima, mis inseparables amigos a lo largo de este arduo caminar.
A mi madre Hilda Aracely Solís, que con esfuerzo y sacrificio, me ha brindado su apoyo en todo momento. Sin ella no hubiera sido posible terminar esta carrera.
A Jon Kraker Rolz: Ejemplo vivo de superación y realización profesional.
A Tío Nery, quien ha pesar de la distancia me ha dado fortaleza para seguir adelante.
A Tía Any, por su apoyo, por sus consejos y por ser como una madre.
A mi Esposa, por amarme y por estar conmigo en este momento tan importante de mi vida.


Dr. Luis Alberto Chinchilla Solís.

AGRADECIMIENTOS

A Dios, que con su infinito amor me da la oportunidad de servir al prójimo a través del arte de la Medicina.
Al Dr. Gilberto Velásquez, Maestro y amigo, que de forma incondicional me ha guiado y apoyado en mi carrera y en la realización de este estudio.
Al Dr. Luis Rodrigo Torres, por brindarme asesoría, colaboración y amistad sincera a lo largo de este trabajo monográfico.
Al Dr. Benjamín Pérez, quien me ha cuidado como un amigo y un padre durante toda mi formación como médico general.
A las Familias Galdámez Samayoa y Samayoa Aragón, por darme calor y refugio en momentos difíciles.
A mis amigos: Marlon Cordero (†), Abimael Vásquez, Leonel Orellana, Luis Pablo Cervantes, Eddie Alejandro Ávila, Otto Samayoa, que con su apoyo incondicional me han ayudado a alcanzar la cima de esta montaña.
A mis Maestros: Dr. Leonel Medina, Dr. Juan Manuel Charchalac, Dr. Ronaldo Retana, Dr. Gilberto Velásquez (el maestrisimo), Dra. Paola Rodríguez, Dr. Herbert Martínez,

Dr. Marco Somoza, Dr. Mynor De León, Dr. Chicas, Dr. Otto Tello, Dr. Ricardo Duarte,

Dr. Roberto Santos, quienes con sus enseñanzas contribuyeron a mi formación como médico general y que siempre los recordaré.


INDICE
INTRODUCCION…………………………………………………………...I
CAPITULO I………………………………………………………………1
MARCO CONCEPTUAL DEL PROBLEMA
A) ANTECEDENTES…………………………………………………………….1
B) JUSTIFICACION……………………………………………………………...3
C) DETERMINACION DEL PROBLEMA……………………………………..4

a) Definición ......................................................................................4

b) Alcances y Límites……………………………………………..….....4

i) Ámbito Geográfico…………………………………………….4

ii) Ámbito Institucional…………………………………………...4

iii) Ámbito Personal……………………………………………….5

iv) Ámbito Temporal ……………………………………………...5
CAPITULO II……………………………………………………………..6
MARCO TEORICO
A) DEFINICION DE HERNIA INGUINAL……………………………………..6

B) INCIDENCIA Y PREVALENCIA……………………………………………6
C) MORBI – MORTALIDAD……………………………………………………7
D) ANATOMIA……………………………………………………………………7

a) Canal Inguinal………………………………………………………...9

b) Aponeurosis del Oblicuo Externo…………………………………..10

c) Músculo Oblicuo Interno…………………………………………….10

d) Fascia Transversales………………………………………………..10

e) Tracto Iliopúbico……………………………………………………...10

f) Ligamento de Cooper………………………………………………..11

g) Espacio Preperitoneal ………………………………………………11


E) TIPOS DE HERNIAS INGUINALES EN EL ADULTO…………………...12

a) Hernia Indirecta………………………………………………………12

b) Hernia Directa………………………………………………………...13
F) CLASIFICACION DE LAS HERNIAS INGUINALES……………………..13
G) MANEJO QUIRURGICO DE LAS

HERNIAS INGUINALES……………………………………………………..17

a) Reparación de Bassini ………………………………………………18

b) Reparación de Mc – Vay

(del Ligamento de Cooper)…………………………………………..18

c) Reparación de Shouldice (Canadiense)……………………………18

d) Reparación de Lichtenstein

(Libre de Tensión)…………………………………………………….19

e) Curso Postoperatorio…………………………………………………19


H) HERNIA INGUINAL Y FEMORAL RECURRENTE……………………….20

a) Definición de Hernia Recurrente……………………………………20

b) Causas de Recurrencias…………………………………………….20
CAPITULO III……………………………………………………..22
MARCO METODOLOGICO
A) OBJETIVOS…………………………………………………………………...22

a) Objetivo General……………………………………………………...22

b) Objetivos Específicos………………………………………………...22
B) OPERACIONALIZACION DE VARIABLES……………………………….23
C) ESTADISTICAS……………………………………………………………….25

a) Población ……………………………………………………………....25


D) ANALISIS DE LA INFORMACION………………………………………….25

E) INSTRUMENTOS……………………………………………………………...25
CAPITULO IV……………………………………………………..26
MARCO OPERATIVO
A) TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS……………………………...26
B) TRABAJO DE CAMPO……………………………………………………….26
C) PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION……………………………….26
D) PROYECTO PILOTO………………………………………………………….27
E) CONTROL………………………………………………………………………27
CAPITULO V………………………………………………………28
MARCO ADMINISTRATIVO……………………………………………….28
A) RECURSOS…………………………………………………………………….28

a) Recursos Humanos…………………………………………………..28

b) Recursos Materiales………………………………………………….28

i) Materiales y Suministros……………………………………...28

ii) Mobiliario y Equipo…………………………………………….28
CAPITULO VI……………………………………………………..29
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES

POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTIA…………………………………….29

Cuadro 1……...…………………………………………………………...29

Gráfico 1…………………………………………………………………...29
DISTRIBUCION POR EDAD DE LOS PACIENTES

POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTIA…………………………………….30

Cuadro 2……...…………………………………………………………...30


PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

POSTOPERADOS DE HERNIA INGUINAL…………………………………..30

Cuadro 3……...…………………………………………………………...30


TIPO DE CIRUGIA DE LOS PACIENTES

POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTIA…………………………………….31

Cuadro 4……...…………………………………………………………...31

Gráfico 2……...…………………………………………………………...31
TIPO DE TECNICA UTILIZADA EN HERNIOPLASTIA

Y SU FRECUENCIA……………………………………………………………..32

Cuadro 5 ………………………………………………………………….32


CALIDAD DEL MEDICO QUE REALIZO LA HERNIOPLASTIA…………..33

Cuadro 6……...…………………………………………………………...33

Gráfico 3……...…………………………………………………………...33
RECURRENCIA DE LA HERNIA INGUINAL………………………………...34

Cuadro 7……...…………………………………………………………...34

Gráfico 4……...…………………………………………………………...34
NUMERO DE CASOS Y TECNICAS UTILIZADAS EN LAS

HERNIAS INGUINALES QUE FUERON RECURRENTES…………………35

Cuadro 8……...…………………………………………………………...35


TIEMPO DE REINICIO DE LABORES DE PACIENTES

POSTOPERADOS DE HERNIA INGUINAL…………………………………..35

Cuadro 9…………………………………………………………………...35




TIEMPO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA DE LOS

PACIENTES POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTIA…………………….36

Cuadro 10……...………………………………………………………….36


OCUPACION DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS

DE HERNIA INGUINAL………………………………………………………….36

Cuadro 11……...………………………………………………………….36


TIPO DE HERNIA DE LOS PACIENTES

POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTIA INGUINAL……………………….37

Cuadro 12……...………………………………………………………….37

Gráfico 5…..…...………………………………………………………….37
LOCALIZACION ANATOMICA DE LAS

HERNIAS INGUINALES…………………………………………………………38

Cuadro 13……...………………………………………………………….38

Gráfico 6…..…...………………………………………………………….38

Cuadro 14……...………………………………………………………….39


ANALISIS DE RESULTADOS………………………………………II
DISCUSION DE RESULTADOS……………………………………III
CONCLUSIONES…………………………………………………….IV
RECOMENDACIONES………………………………………………V
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………VI
ANEXOS
BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS……………………………..i
INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA BOLETA

DE RECOLECCION DE DATOS………………………………………...ii
DATOS DE PACIENTES OPERADOS POR

HERNIA INGUINAL………………………………………………………iii


I

INTRODUCCION
La Hernioplastía es una de las operaciones quirúrgicas que se realizan con más frecuencia en los servicios de cirugía general. Cada año se realizan en Estados Unidos alrededor de 700,000 hernioplastías inguinales en condiciones ambulatorias. De acuerdo con datos del National Center for Health Stadistics, la hernioplastía encabeza la lista de las cinco operaciones quirúrgicas mayores que realizaron con más frecuencia los cirujanos generales en 1991.
Independientemente del número exacto de hernioplastías realizadas, es evidente que constituye un problema de gran magnitud, sobre todo si tomamos en cuenta el aspecto económico, que en promedio cada paciente operado de hernia necesita casi 16 días de limitación de actividad laboral. Por todo esto es muy importante el evitar sus complicaciones sobre todo las recurrencias, puesto que una de las causas de éstas es la técnica inadecuada durante la operación primaria; es evidente la importancia de un procedimiento inicial apropiado.
Cuando la hernia experimenta recurrencia meses o años más tarde, es difícil atribuir el problema a un error quirúrgico. Se ha visto que la recurrencia de la hernia inguinal es más frecuente después de Hernioplastía primaria de Bassini la cual va del 6% al 7.3%, siendo más confiable la técnica de Shouldice con 0.6 – 2.6% de recurrencias.
Se ha observado que se produce recurrencia en algún momento posterior a la cirugía en aproximadamente del 5 al 10% de todas las reparaciones de hernias inguinales y crurales. La tasa de recurrencias de las hernias aumenta con el número de intentos previos a causa de pérdida de tejidos, friabilidad y retracción cicatrizal.
Es axiomático que la primera reparación tenga la mayor posibilidad de éxito y que la recurrencia es frecuente tras cualquier reparación secundaria de una hernia recurrente.
La única manera de reducir estas recurrencias secundarias parece ser el empleo de materiales protésicos implantados como respaldo en la profundidad del defecto herniario.
En cuanto a la historia de las muchas operaciones quirúrgicas que constituyen el arsenal técnico del cirujano general, es la hernioplastía inguinal sobre la que se ha escrito más repetidamente.
La revisión efectuada en 1984 de 1057 hernias inguinales recurrentes reparadas en el Shouldice Hospital entre 1970 y 1972 reveló una tasa de fracasos de 2.3% para las hernias recurrentes la cual se incrementó a 11.4% para las hernias que recurrieron de 3 a 6 veces.
A nivel nacional no se cuenta con estudios concluyentes acerca de este tema en específico, y en el Hospital Modular de Chiquimula no se tiene la casuística de esta patología tan frecuente.
En el Hospital Modular de Chiquimula, durante los años del 2003 – 2006 se encontró que el 4% del total de hernias recurrentes fueron reparadas con técnica de Mc-Vay, ésta junto con otras técnicas quirúrgicas con las que se puede reparar las hernia inguinales indirectas representan el 8% y en un 2% se utilizó técnica de Lichtenstein. También se encontró que la distribución en el tiempo de recurrencia de la hernia inguinal, se le puede atribuir en un 50% a factores dependientes del Cirujano que no valora adecuadamente el piso inguinal. Y el otro 50% restante se le puede atribuir a un envejecimiento de los tejidos de la regiòn inguinal.
Siendo las hernias inguinales una patología quirúrgica muy frecuente en nuestro medio y debido a que en el Departamento de Cirugía General del Hospital Modular de Chiquimula no existe estudio reciente sobre el comportamiento de las hernias inguinales y su recurrencia, consideramos necesario realizarlo, tomando en cuenta el manejo perioperatorio y el seguimiento postoperatorio de nuestros pacientes, que nos ayude a determinar y corregir posibles fallas técnicas que predispongan a la recurrencia.

1

CAPITULO I
MARCO CONCEPTUAL DEL PROBLEMA
A) ANTECEDENTES
La complicación más común de la hernioplastía inguinal es la herniación recurrente. En la actualidad la reparación de la hernia inguinal se acompaña de una tasa de recurrencia de 10%.
Es difícil obtener cifras exactas respecto a las incidencias de las hernias. En 1960 en los Estados Unidos de Norte América el Departament of Health Education and Welfare, realizaron un estudio en tres millones de estadounidenses de los cuales se encontraron hernias inguinales en aproximadamente el 15% de la población estudiada. Esta misma fuente menciona que tal problema se traduce en la pérdida anual de cuarenta millones de días de trabajo. En promedio, cada paciente con hernia necesito casi diez y seis días de limitación de actividad. Todavía es más importante señalar que la cantidad de trabajo perdido por esta población fue de diez millones de días, cifras debido en partes a la mayor prevalencia de la hernia en el hombre. Los aspectos económicos del problema de las hernias ha sido revelados adicionalmente por el estudio del National Center for Health Statistic de 1980; en el cual se hicieron 53,700 reparaciones de hernias en un año. Casi todas ellas se realizaron en pacientes hospitalizados. En 1990 más de la mitad de esas operaciones por hernias se realizaron en pacientes externos. La escisiones simples y biopsias fueron los únicos procedimientos quirúrgicos no ginecológicos que se realizaron con mayor frecuencia.
En la moderna era quirúrgica de intervenciones, la recurrencia de la hernia después de su tratamiento, sigue siendo un problema. Los resultados relativamente malos se deben a factores como: Desconocimiento por cirujano de los detalles de la anatomía de la ingle, técnicas operatorias poco cuidadosa en las intervenciones habituales sobre hernia, observación deficiente de los pacientes operados, para que el cirujano pueda percatarse de las imperfecciones de su técnica. Hasta que se resuelva estos problemas, 100,000 pacientes al año en Estados Unidos seguirán sufriendo recurrencia de lo que parecía ser algo sencillo.
En 1990 en Cuba se realizó un estudio en 1,248 pacientes intervenidos quirúrgicamente por presentar 1,267 hernias inguinales, durante un período de 5 años, encontrándose que las técnicas quirúrgicas más utilizadas fueron las de Madden y Zimmerman. No se comprobó relación de la recibida con la edad, ni con la técnica quirúrgica empleada, pero si que la hernia directa tenía mayor reproducción. El 44.2% del total de recidiva se presentó en el primer año. Las Hernias es una patología quirúrgica muy frecuente, se estima que el 8 al 16% de los seres humanos tienen hernia.

2

Las hernias inguinales constituyen el 90% del total de todas las hernias. Se dice que existe un 10 a 20% de recurrencia de hernias inguinales y que en muchos casos depende de la técnica quirúrgica empleada y/o al poco conocimiento anatómico de la región inguinal.


Otra revisión efectuada en 1984 de 1057 hernias inguinales recurrentes reparadas en el Shouldice Hospital entre 1970 y 1972 reveló una tasa de fracasos de 2.3% para las hernias recurrentes la cual se incrementó a 11.4% para las hernias que recurrieron de 3 a 6 veces.
A nivel internacional Ponka, Nyhus y Condon han citado las cifras obtenidas en varias series para 1980 y 1978 respectivamente. Estos autores muestran que las tasas de recurrencia oscilan entre 5 y 11% para la hernia indirecta, 5 a 16% para la directa y del 1 al 9% para la femoral.
Rutledge informó que el porcentaje de recurrencia a los 6 años para las hernias indirectas, directas y hernias inguinales recurrentes eran 0.6 %, 2.4% y 2.2% respectivamente.
Otro estudio realizado en el Hospital Luis Felipe Moncada de San Carlos – Río San Juan de 1988 – 1992 reporta que de las hernias inguinales recurrentes el 5% se presentaron posterior a reparación de Bassini, para el caso de hernia inguinal recurrente 2 veces, el período transcurrido entre la corrección de la primera recurrencia y la aparición de la segunda fue menor que el tiempo transcurrido entre la Herniorrafia primaria y la primera recurrencia y el 50% de los casos de hernias recurrentes tenían un tiempo de aparición de 2 años o menos.


3

B) JUSTIFICACION

Es evidente la importancia de la hernia inguinal en razón de su alta frecuencia en todos los servicios de cirugía general en el mundo, constituyéndose así en el tipo más frecuente de operación que realiza un cirujano general. En la literatura se reseñan, además, estudios en los cuales se ha concluido que por lo menos el 10% de todas las operaciones de hernia fracasan y por ello se consideran como reparaciones que generan un significativo impacto en los costos no sólo de la asistencia a la salud sino en la actividad laboral tanto del paciente como de la entidad a la cual se encuentra vinculado.


El rango de recidivas después de operaciones para tratar hernias recurrentes oscila entre 19 y 39 %, pero aumenta proporcionalmente con cada nueva operación. También se plantea el aumento de complicaciones como la orquitis isquémica y la atrofía testicular al intentar la nueva reparación en una zona con gran destrucción y deformidad de la anatomía, debido a la fibrosis cicatrizal. El abordaje preperitoneal por vía abdominal, combinado con el uso de prótesis de mallas sintéticas, ha venido a darle solución a estos problemas y según Bendavid de la clínica Shouldice, ha proyectado la cirugía de la hernia inguinal en la era moderna, para aportarle lo que en su opinión constituye, "el arma casi absoluta contra la recurrencia herniaria. Este método original e innovativo que además elimina todos los tipos de hernia de la región inguinal fue propuesto por el francés Rene Stoppa en 1969, y está basado en los estudios de Fruchaud, quien unificó las hernias de la región inguinal (directa, indirecta y femorales), y enfatizó que todas tienen su origen en el orificio miopectíneo, independientemente de su presentación clínica.
De allí que aún se mantenga la validez del estudio sobre la naturaleza y características de esta entidad así como de los criterios y principios que rigen su reparación, con el fin de lograr una mayor comprensión de este problema tan generalizado y la exploración de técnicas y métodos alternativos para enfrentarlo.
Las cirugías por recurrencia de las Hernias Inguinales en el Servicio de Cirugía General del Hospital Modular de Chiquimula son frecuentes, y no existen estudios sobre esta problemática en nuestro país, donde se aborden aspectos generales del procedimiento realizado, así como otros aspectos de su tratamiento. Las estadísticas muestran que se realizan alrededor de 30-40 hernioplastías inguinales al año, y de las cuáles un 10% muestran recurrencia a los 2 años; por lo cual, con la realización del presente estudio pretendemos brindar pautas que nos orienten acerca de los tipos de hernias más frecuentes, el tiempo de aparición de la recurrencia, y otros aspectos que nos permitirían tener un mejor conocimiento y abordaje de la misma. Además, este estudio servirá de guía para próximos estudios sobre esta problemática aparentemente sencilla pero muy frecuente.

4

C) DETERMINACION DEL PROBLEMA
a. DEFINICION

¿Influye la técnica quirúrgica empleada en los pacientes postoperados de Hernia Inguinal en su recurrencia en el Servicio de Cirugía General del Hospital Modular de Chiquimula “Carlos Arana Osorio” durante el período comprendido de Enero de 2002 a Diciembre de 2006.


b. ALCANCES Y LIMITES


  1. AMBITO GEOGRAFICO

El presente estudio se realizó en el Departamento de Chiquimula, este limita al norte con el Municipio de Zacapa, al Sur con los Municipios de San Josè la Arada y San Jacinto; al Este con los Municipios Jocotàn, San Juan Ermita y San Jacinto, y al Oeste con los Municipios de San Diego, Cabañas y Zacapa. Su extensión territorial es de 372 kilometros cuadrados. La ciudad cabecera se encuentra a una altura de 423.82 m.s.n.m. Su clima es tropical seco. El municipio cuenta con 1 ciudad, 37 aldeas y 50 caseríos. Actualmente la cabecera departamental está dividida en seis zonas, (formadas cada una por barrios).

ii. AMBITO INSTITUCIONAL

Chiquimula carecía aún por el año 1872 de un centro especial para la atención de los enfermos, en ese tiempo los atendían en una sala provisional que se había instalado en el convento de El Calvario. El Hospital de Chiquimula se remonta al siglo XIX, fue en 1873, siendo Alcalde Municipal el General Pío Porta, que se aprovecho de una visita del presidente de la Republica, Justo Rufino Barrios, para plantearle la dramática situación que vivían los chiquimultecos.


La Construcción del Hospital fue terminado hasta el año de 1888 cuando era Jefe Político y Comandante de Armas el General Juán Conde, y fue el primer director de dicho centro asistencial el General Conde, a quien asesoraba una junta, el cargo lo sirvió sin cobrar sueldo alguno, ya que era millonario.
Siendo Presidente el General Manuel Arana Osorio, se mandó a construir el Hospital Modular, donde funciona hasta la fecha, dejado el edificio antiguo, para dar paso a cuatro instituciones, Club Sacachispas, Policía Nacional Civil, Piscina Olímpica y FUNDABIEM. Hospital Modular de Chiquimula, institución en la que se realizará el presente estudio.

5

iii. AMBITO PERSONAL

El estudio incluyó a todos los pacientes sexo masculino y femenino, mayores de 12 años intervenido quirúrgicamente por hernia inguinal (Hernioplastía).


iv. ÁMBITO TEMPORAL

El estudio se realizó durante los meses de febrero a junio del 2007. Durante este tiempo se hizo la elaboración del proyecto, trabajo de campo, análisis de información, informe final.



6

CAPITULO II
MARCO TEORICO
A) DEFINICIÓN DE HERNIA INGUINAL
Aunque la hernia es una de las enfermedades más frecuentes en el ser humano, aún sigue el debate entre los médicos sobre muchos aspectos relacionados con ella y que van desde las causas hasta el tratamiento apropiado. Simplemente la mera definición sigue siendo cuestión discutible. Algunos autores la definen en términos de una debilidad más que un orificio mismo. Es más, otros resaltan que es una combinación de las dos cosas. Desde luego, para que exista una hernia, debe haber un defecto en las estructura de soporte a través del cual pueda sobresalir un órgano o tejido contenido, pero no es necesario que se encuentre el órgano dentro de la debilidad en todo momento para que haya hernia. El contenido de muchas se reducirá con facilidad cuando el paciente se encuentra en posición supina, pero persiste el defecto anatómico básico. Sin embargo, es importante resaltar que un divertículo peritoneal, como lo es un proceso vaginal permeable, en sí, no constituye una hernia, pero entraña un gran peligro para que ésta se produzca. Además, debe haber una debilidad concomitante de tamaño tal que permita el paso de una víscera hacia el saco antes de que haya una verdadera hernia.
Con mucho, el mayor número de ellas se presenta en la región inguinal o en la femoral, y suelen clasificarse en conjunto bajo el término de "Hernia Inguinal".
B) INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Por diversas razones, es difícil calcular la prevalencia de las hernias inguinales. Si alguna es pequeña, no será fácilmente detectada en un solo examen. Además, en algunas lesiones indeterminadas, no siempre se está de acuerdo si se trata de una hernia. Sin embargo, en general se acepta que la hernia más común en uno y otro sexo es la inguinal indirecta en un 50%, el 25% corresponden a hernias inguinales directas, las cuales son muy raras en mujeres.
También se acepta que las femorales (6%) como grupo son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, y que todas las hernias en general son cinco veces más frecuentes en los hombres debido a que éstos al contar con un conducto peritoneo vaginal persistente y asociarse al mayor esfuerzo físico que ellos realizan, aumentan el riesgo de presentar una hernia.
Hasta 25% de los varones y sólo 2% de las mujeres desarrollarán hernias inguinales en su vida y estas lesiones son más comunes en el lado derecho que en el izquierdo.

7

En sí, podemos decir que siempre se observa un neto predominio de las hernias de la ingle, que suman algo más del 75% del total de hernias del organismo. Dicho de otra manera, podemos mencionar que el 86% de las hernias inguinales se encuentran en hombres, aunque el 84% de todas las femorales son propias de mujeres. Sea cual sea la cifra exacta, es evidente la magnitud del problema sobre todo si tomamos en cuenta el aspecto económico, que en promedio cada paciente con hernia necesita casi 16 días de limitación de actividad laboral.


C) MORBI-MORTALIDAD
Se ha demostrado que el adelanto constante de las técnicas quirúrgicas ha hecho disminuir la tasa de mortalidad a cifras prácticamente insignificantes.
En cuanto a los peligros de la morbilidad hay que tener presente básicamente tres situaciones: Incarceración, estrangulación y obstrucción intestinal.
Si la víscera contenida en el saco puede regresarse desde la hernia hasta su región normal se designa como "reducible". Aquélla en la cual no puede reducirse el órgano contenido, se dice que está "incarcerada", este estado puede ser doloroso y agudo, o bien crónico y asintomático. Si además de la incarceración, está afectada la irrigación del órgano contenido en el saco herniario, es que está estrangulado. Es difícil distinguir las hernias incarceradas de aquéllas que ya son asiento de un fenómeno de estrangulación pero ambas son urgencias quirúrgicas.
Las hernias incarceradas originan obstrucción intestinal o no, pero prácticamente todas las hernias de intestino que llegan a la fase de trastornos vasculares producen signos y síntomas de obstrucción intestinal, salvo las hernias de Littré en la cual está comprometido un divertículo de Meckel y la hernia de Richter o hernia por pellizcamiento, en la cual puede existir compromiso vital del segmento de pared estrangulada y no hay obstrucción al tránsito intestinal.
D) ANATOMIA

La anatomía de la región inguinal se piensa esta descrita por capas de la pared abdominal, tal como lo son otras áreas de la anatomía humana.




8

CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL DEL CANAL INGUINAL
TABLA 1.

Piel

Tejido subcutaneo

Fascia de Camper

Fascia de Scarpa

Fascia del oblicuo externo

Fibras del musculo cremasterico

Estructuras del cordon espermatico

Fibras del musculo cremasterico

Aponeurosis del Transverso abdominal

Fascia Transversales

Tejidos Preperitoneales (grasa, vasos, nervios,   linfaticos, conducto deferente)

Peritoneo

El abordaje laparoscópico utiliza el concepto de un marco en el cual se pone la malla que refuerza. El cirujano laparoscópico debe poder localizar y demostrar constantemente el ligamento de Cooper , el arco aponeurótico del abdominis transversus, y la zona iliopúbica. Estas estructuras sirven como los limites del marco. 


El anillo inguinal profundo, el conducto deferente, los vasos espermáticos, y los vasos ilíacos externos son las referencias anatómicos importantes que se ven con frecuencia a través del peritoneo. Aunque se visualizan raramente, el cirujano debe también estar enterado de la localización exacta del nervio femoral, del nervio genitofemoral, y de los nervios cutáneos femorales laterales para reducir al mínimo el riesgo de los síndromes del atrapamiento del nervio.
La región inguinofemoral es revestida por el peritoneo. El espacio preperitoneal es una cavidad óptica potencial que se puede establecer fácilmente por la disección con globo. Los tejidos laxos preperitoneales son limitados por el peritoneo y la fascia transversalis. El espacio preperitoneal contiene el tejido laxo adiposo, los vasos sanguíneos, el conducto deferente, y los nervios. Los vasos principales en la región inguinofemoral son la arteria y la vena ilíacas externas, que pasan bajo zona iliopúbica a través del canal femoral. La arteria epigástrica inferior y la arteria ilíaca circunfleja
9

profunda son ramas importantes de la arteria ilíaca externa. La vena ilíaca externa descansa intermedio y levemente posterior a la arteria ilíaca externa y recibe las ramas que son paralelas a los vasos arteriales.


Las venas epigástricas inferiores son generalmente dos en número, corriendo a cualquier lado de la arteria.
La rama arterial púbica de la arteria ilíaca externa cursa medialmente al canal femoral y entonces emite una rama con direccion inferior, la arteria del obturador, a través del ligamento de Cooper y continúa medialmente como la arteria corona mortis en la superficie cefalica del ligamento de Cooper.
Varias estructuras en la región inguinal merecen la descripción y comentarios individuales. Se discuten estas estructuras debajo.
a) CANAL INGUINAL

El canal inguinal del adulto es de aproximadamente 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal. El canal se extiende entre el anillo interno (inguinal profundo) y la abertura externa del anillo (inguinal superficial). El canal inguinal contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero. El canal inguinal se debe entender en el contexto de su anatomía tridimensional. El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.


El canal inguinal esta limitado superficialmente por la aponeurosis del oblicuo externo. La pared cefálica se compone del músculo oblicuo interno, del músculo transverso del abdomen, y de las aponeurosis de estos músculos. La pared inferior del canal inguinal esta formada por el ligamento inguinal y el ligamento lacunar. La pared posterior (piso) del canal inguinal esta formada por la fascia del músculo transverso y fascia transversalis. El piso del canal inguinal es la estructura más importante del canal inguinal desde un punto de vista anatómico y quirúrgico.
Los vasos epigástricos inferiores sirven como el limite superolateral del triangulo de Hesselbach. El limite medial del triángulo esta formado por la cinta del músculo recto anterior del abdomen, y el ligamento inguinal sirve como su limite inferior. Las Hernias que ocurren dentro del triángulo de Hesselbach se consideran hernias directas , mientras que el las hernias laterales al triángulo se denominan hernias indirectas. La descripción original del triángulo de Hesselbach definió el limite inferior como ligamento de Cooper. Los limites fueron modificados posteriormente, substituyendo el ligamento inguinal por el ligamento de Cooper, para permitir una identificación más fácil del área por los cirujanos que utilizan el abordaje anterior tradicional para la herniorrafia.


10

b) APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO

La aponeurosis del músculo oblicuo externo esta formada por dos capas, una capa superficial y profunda. Junto con la aponeurosis bilaminar de los oblicuos abdominales y del transverso interno, forman la envoltura del rectos y, finalmente, la línea alba por la decusación linear. La aponeurosis del oblicuo externo sirve como la limite superficial del canal inguinal y se refleja posteriormente en una manera curvilínea para formar el ligamento inguinal. El ligamento inguinal se extiende de la espina ilíaca superior anterior al tubérculo púbico.


c) MUSCULO OBLICUO INTERNO

El músculo oblicuo interno sirve como limite cefálico (o superior) del canal inguinal. La porción intermedia de la aponeurosis del oblicuo interno se funde con las fibras de la aponeurosis del transverso abdominal cerca del tubérculo pubico para formar el tendón conjunto. La incidencia de un verdadero tendón conjunto se ha discutido pero se piensa por la mayoría de los cirujanos que ocurre en menos del 10% de los pacientes.


d) FASCIA TRANSVERSALES

La fascia transversalis se considera ser la continuación hacia abajo del músculo transverso y de su aponeurosis. La fascia transversalis fue descrita por Cooper como si tuviera dos capas: "La fascia transversalis puede dividirse en dos porciones, una colocada poco antes de la otra...la porción interna es mas delgada que la otra,...se levanta al tendón del músculo transverso en el lado interno del cordón espermático y se une firmemente a la línea semilunar. Parece que el anillo interno no es una abertura circunscrita como el anillo abdominal externo pero es formado por la separación de dos porciones."


El músculo transverso del abdomen se origina de la porción lateral de la zona iliopubica, de la cresta ilíaca, de la fascia lumbodorsal, y de la superficie interna del cartílago de las seis costillas más bajas. El margen libre más bajo de los arcos de este músculo con el músculo oblicuo interno sobre el anillo inguinal interno forman el arco aponeurotico del transverso del abdomen. La aponeurosis del transverso une generalmente el oblicuo interno a la envoltura del recto abdominal. Sin embargo, en aproximadamente 5% a 10% de casos, el arco aponeurotico del transverso se une a la aponeurosis del oblicuo interno para formar el tendón conjunto.
e) TRACTO ILIOPÚBICO

La zona (tracto) iliopúbico es una condensación fibrosa de la fascia endoabdominal que se presenta del arco iliopectíneo e inserta en la espina ilíaca superior anterior y el labio interno del ala del ilio. La zona iliopubica se localiza posterior al ligamento inguinal. Esta estructura se arquea sobre los vasos femorales, componiendo una porción de la envoltura femoral. La zona iliopubica está situada en el limite inferior del anillo inguinal (profundo) interno. La inserción


11

intermedia está a lo largo del limite superior de la rama del pubis y del tubérculo pubico y del ligamento de Cooper. 


La zona iliopúbica es una estructura extremadamente importante en la reparación de hernias femorales y en la reparación preperitoneal (abierta y laparoscopica) de hernias inguinales. La zona iliopubic lateral (lateral al anillo inguinal interno) sirve como el limite inferior debajo de la cual las grapas no se deben colocar durante una reparación inguinal laparoscopica de la hernia. Los nervios cutáneos y genitofemoral femorales laterales estan localizados inferiores a la zona iliopubica lateral.
f) LIGAMENTO DE COOPER

El ligamento Cooper está situado en el aspecto posterior de la rama  superior del pubis y esta formado de periostio y de condensación fascial. El ligamento de Cooper es extremadamente importante en la reparación laparoscópica de la hernia así como la reparación de Mc VAY. 


g) ESPACIO PREPERITONEAL

El espacio preperitoneal contiene el tejido fino adiposo, los linfaticos, los vasos sanguíneos, y los nervios. Los nervios de interes específico para el cirujano de la hernia incluyen el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio genitofemoral. El nervio cutáneo femoral lateral se origina como raíz de L2 y de L3 y es de vez en cuando una rama del nervio femoral principal. El nervio cursa a lo largo de la superficie anterior del músculo ilíaco y debajo de la fascia ilíaca y debajo o a través del accesorio lateral del ligamento inguinal en la espina iliaca superior anterior. Una vista laparoscopica de la anatomía revela el nervio que pasa debajo o de vez en cuando a través del tracto iliopubico lateral al anillo inguinal interno.


El nervio genitofemoral se origina generalmente de L2, o de L1 y de L2, o de vez en cuando de L3. Desciende en frente del músculo del psoas y se divide en ramas genitales y femorales. La rama genital entra en el canal inguinal a través del anillo profundo, mientras que el rama femoral entra a la fascia femoral lateral a la arteria. Los vasos que atraviesan este espacio preperitoneal incluyen los vasos ilíacos externos, la arteria y las venas epigástricas inferiores, la arteria del obturador, y la arteria corona mortis. La arteria y las venas epigástricas inferiores se ven a través del peritoneo y sirven con frecuencia como señales importantes para el cirujano laparoscopico. 
El conducto deferente cursa a través del espacio preperitoneal de caudal a cefalico y de medial a lateral para entrar al anillo inguinal profundo.


12

El tejido fino adiposo, conteniendo linfaticos, se encuentra en el espacio preperitoneal, y la cantidad de tejido fino adiposo es altamente variable. El ganglio linfatico de Cloquet está constantemente presente a nivel de la pared abdominal a lo largo del aspecto medial del canal femoral.


E) TIPOS DE HERNIAS INGUINALES EN EL ADULTO

Estas hernias pueden ser funiculares o difusas. Las de tipo funicular pasan por un anillo fibroso estrecho de uno u otro tipo, casi siempre a nivel de la salida de algún órgano del saco peritoneal intra-abdominal. Las hernias inguinales indirectas y las femorales son de tipo funicular. Tienden a sufrir incarceración, obstrucción o incluso estrangulación por la rigidez del anillo estrecho, y comprenden las hernias inguinales directas.


a) HERNIA INDIRECTA

En la hernia inguinal indirecta, la víscera sale del abdomen a nivel del anillo inguinal profundo. Por tanto la víscera siempre posee las mismas cubiertas que el cordón espermático, y en realidad no atraviesa ninguna de las capas de la pared abdominal. Por su propia naturaleza, exige siempre un saco herniario previo, potencial cuando menos, que en este caso es el infundíbulo vaginal permeable, la hernia inguinal indirecta puede quedar en el conducto inguinal, o salir por el anillo superficial o introducirse al escroto.


El infundíbulo vaginal del testículo es el tubo de peritoneo por el cual el testículo fetal desciende hasta el escroto, desde su origen intraperitoneal, entre los siete y los ocho meses de vida intrauterina. En condiciones normales, se cierra por completo y se transforma en un cordón fibroso, llamado ligamento vaginal, que se extiende desde una depresión en el peritoneo parietal por dentro del anillo profundo y la túnica vaginal del testículo en el escroto, pasando por el conducto inguinal.
En cualquier punto de su trayecto presenta una obliteración parcial solamente. Es frecuente encontrar al mismo tiempo varias anomalías del fenómeno de obliteración. Un testículo no descendido o un testículo situado en el conducto inguinal, significan siempre hernia inguinal indirecta. Es bien conocida, además, la alta frecuencia de hernias inguinales simultáneas con los hidroceles de testículos.
Las hernias inguinales indirectas también se clasifican en función de la dilatación que presenta el anillo inguinal profundo.
En el lactante o el niño, puede encontrarse un anillo inguinal profundo normal o muy poco ensanchado, siendo el defecto principal la protrusión del intestino en un infundíbulo vaginal permeable.

13

Cuando la hernia ya tiene cierto tiempo de evolución el anillo profundo puede estar dilatado. Esto es frecuente en el adulto joven. Si el anillo crece lo suficiente para desplazar hacia dentro los vasos epigástricos, existe una hernia combinada, indirecta y directa. En ocasiones el anillo se dilata lo suficiente, sin desplazar los vasos epigástricos, para afectar el piso del conducto inguinal. Se observa en estos casos una protrusión de peritoneo alrededor de los vasos epigástricos, al mismo tiempo, existe un saco herniario directo y otro indirecto "cabalgando" sobre estos vasos. Se habla entonces de "Hernia en Pantalón".


b) HERNIA DIRECTA

En una hernia directa, la víscera afectada no pasa por un anillo preformado. La fascia transversal se debilita y forma la parte anterior de la masa herniaria. En el caso de la hernia inguinal directa, la debilidad de la pared de la bolsa afecta al piso del conducto inguinal, por dentro del anillo inguinal profundo y de los vasos epigástricos. Aunque actualmente se reconoce que a veces los vasos epigástricos forman parte de la pared del saco herniario.


F) CLASIFICACION DE LAS HERNIAS INGUINALES

Existen numerosos sistemas de clasificación para las hernias de la ingle.  Su

propósito es proporcionar un lenguaje común para las comunicaciones del médico y permitir comparaciones apropiadas de opciones terapéuticas. Un sistema de clasificación simple y extensamente usado de las hernias de la ingle es la clasificación de Nyhus. Permite descripciones constantes de las hernias de la ingle y puede servir como guía para la selección de abordajes técnicos. 

14

CLASIFICACION DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA INGLE

TABLA 2.


Tipo I: Hernia inguinal indirecta -- anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica)

Tipo II: Hernia inguinal indirecta -- anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados

Tipo III: Defecto de la pared posterior

  A. Hernia inguinal directa

  B. Hernia inguinal indirecta -- el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado  o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en  pantalón).

  C. Hernia Femoral

Tipo IV: Hernia Recurrente

  A. Directa

  B. Indirecta

  C. Femoral

  D. Combinada

Bendavid, del Shouldice Hospital, ha propuesto el esquema de clasificación T.S.D. (Type, Staging y Dimension).Describe cinco tipos de hernias inguinales:


Las de tipo 1 o anterolaterales:
(antes indirectas), las del tipo 2 o anteromediales (antes directas), las del tipo 3 o posteromediales (antes crurales), las del tipo 4 o posterolaterales (antes prevasculares), y las de tipo 5 ó anteroposteriores (antes inguinofemorales). Cada tipo de hernia se caracteriza por tres etapas que indican la extensión de la herniación desde el punto de vista anatómico.
Tipo 1: Anterolaterales


  • Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal profundo hacia el anillo

inguinal superficial.

  • Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superficial, pero no llega al escroto.

  • Etapa 3: llega al escroto.


15

Tipo 2: Anteromediales


  • Etapa 1: se queda dentro de los confines del conjunto inguinal.

  • Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superficial, pero no llega al escroto.

  • Etapa 3: llega al escroto.


Tipo 3: Posteromediales


  • Etapa 1: ocupa una parte de la distancia ente la vena femoral y el ligamento lacunar.

  • Etapa 2: ocupa todo el espacio entre la vena femoral y el ligamento lacunar.

  • Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta el tubérculo público (recurrencias, destrucción del ligamento lacunar).


Tipo 4: Posterolaterales


  • Etapa 1: localizada en un sitio medial en relación con la vena femoral: hernias de Cloquet y de Laugier.

  • Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femorales: hernias de Velpeau y de Serafín.

  • Etapa 3: localizada en un sitio lateral en relación con los vasos femorales: hernias de Hesselbach y de Partridge. (debe observarse que , en las hernias de tipo 4 , la etapa no implica necesariamente la gravedad de la lesión).


Tipo 5: Anteroposteriores


  • Etapa 1: ha levantado o destruido una parte del ligamento inguinal entre la cresta pública y la vena femoral.

  • Etapa 2: ha levantado o destruido al ligamento inguinal desde la cresta pública hasta la vena femoral.

  • Etapa 3: ha destruido al ligamento inguinal desde la cresta pubica hasta el punto lateral en relación con la vena femoral.

En el esquema TSD, la letra “D” se refiere al diámetro del defecto herniario a nivel de la pared abdominal. Cuando un defecto no es circular sino ovoideo o elíptico, se registra en centímetros la medición laterolateral más amplia. Hay también una serie de clasificaciones para las hernias del tipo 2 con las letras “m, l. c.e.” que indican si el defecto está localizado a través de las porciones medial, lateral o central o de la totalidad de la pared posterior del conducto inguinal, respectivamente.



16

A continuación se ofrecen algunos ejemplos del esquema TSD de Bendavid.


La hernia anteromedial cercana al pubis, de 2 cm de diámetro se considera del tipo 2, etapa 1 (m), D2. La hernia anterolateral con un anillo inguinal profundo que mide 4 cm y que se extiende hasta el escroto se clasifica del tipo 1, etapa 3, D4. Cuando una reparación de hernia ha fracasado dos veces, se indica como 2R y se pone así después del tipo: p. Ej., la hernia anterolateral recurrente dos veces que se extiende hasta el anillo inguinal superficial y tiene anillo interno que mide 5 cm se clasificaría como tipo 1 (2R), etapa 1, D5. Cuando hay una porción de una vícera que contribuye a la hernia deslizante, se añade la letra “S” después del tipo, como se hace con las letras “I” para incarceración y “N” para necrosis. Cuando el componente herniario consiste simplemente en tejido adiposo, se añade “L” después del tipo, y se anotan además todas las otras características del esquema de clasificación TSD.
Aproximadamente 700.000 herniorrfias inguinales se realizan como procedimientos de paciente ambulatorio (no internado) cada año. Según datos del centro nacional para la estadística de la salud, las cinco operaciones quirúrgicas principales más comunes realizadas por los cirujanos generales en 1991 eran la hernia de la ingle (680.000), colecistectomia (571.000), lisis de las adherencias peritoneales (339.000), apendectomia (255.000), y reseccion parcial del intestino grueso (220.000). 
 Aproximadamente 75% de todas las hernias ocurren en la región inguinal.

 50% de las hernias son aproximadamente hernias inguinales indirectas, y 24% son hernias inguinales directas. Las hernias Incisional y las hernias ventrales explican aproximadamente 10% de todas las hernias, y las hernias femorales son el 3%; las hernias inusuales explican el 5% a 10% restante.

 La extensa mayoría de las hernias ocurren en varones. 

 La hernia más común de varones y de mujeres es la hernia inguinal indirecta.

 Las hernias femorales ocurren con mucho más frecuencia en mujeres que en varones. 

 Veinticinco por ciento de varones y solamente 2% de mujeres desarrollarán hernias inguinales en el curso de su vida.

 Las hernias ocurren más en el lado derecho que el  izquierdo.

17

G) MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES

La reparación quirúrgica de una hernia de la ingle puede ser simple, pero en algunos casos, la distorsión y la atenuación de la anatomía normal proporcionan un desafío técnico extremo. Aproximadamente 100.000 hernias recurrentes se presentan cada año, sugiriendo la necesidad de la precisión técnica, un conocimiento del potencial para el debilitamiento progresivo de tejidos, y la necesidad de una amplia experiencia individual de los cirujanos.


Las hernias inguinales se deben reparar quirúrgicamente después de diagnosticarse por el examen físico. Raramente, las circunstancias extenuantes hacen a un médico aconsejar contra la reparación quirúrgica. Una enfermedad terminal, un paciente inmunosuprimido, o extremadamente viejo puede caer en la categoría de los que deban ser seguidos sin la corrección operativa. La historia natural de la hernia de la ingle es un aumento progresivo y de debilitamiento, con el potencial para el encarcelamiento y la obstrucción del intestino y el compromiso subsecuente de la fuente vascular al intestino (estrangulación), conduciendo al infarto intestinal. Las hernias no se resuelven espontáneamente ni mejoran con tiempo. Usar un braguero no cura una hernia. La reparación de una hernia de la ingle puede ser planeada electivamente a menos que el encarcelamiento o la estrangulación estén presentes.
La reparación abierta de la hernia se comienza con una incisión curvilínea aproximadamente dos traveses de dedo sobre el ligamento inguinal. La curva de la incisión debe seguir las líneas de Langer. La disección se lleva a través de los tejidos finos subcutáneos, y se incide la fascia oblicua externa. El cuidado se debe tomar para evitar dañar el nervio ilioinguinal y los nervios iliohipogastricos, que proporcionan la inervación cutánea de la piel del abdomen, del pene, y del escroto más bajos. El cordón espermatico es movilizado colocando un dedo alrededor de las estructuras del cordón a nivel del tubérculo pubico.
La movilización lateral al tubérculo púbico del cordón espermático puede causar la identificación incorrecta de los planos del tejido laxo y el resultado en la interrupción del piso del canal inguinal, con daño a la fascia transversalis.
Las fibras musculares cremastericas del cordón espermático se dividen y se separan de las estructuras subyacentes del cordón. El saco de la hernia se diseca cuidadosamente liberandolo de las estructuras adyacentes del cordón y se despeja al nivel del anillo inguinal interno. El saco de la hernia se abre y se examina para el contenido visceral. El cuello del saco se liga-sutura a nivel del anillo interno, y se suprime el exceso del saco. Las opciones para la reconstrucción del piso inguinal son numerosas, y varios de los abordajes más populares se describen a continuación.
18
  1   2   3   4


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©anasahife.org 2016
rəhbərliyinə müraciət